BORANG MOHON ASRAMA

ASRAMA
SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TANAH MERAH 1,
17500 TANAH MERAH, KELANTAN.
Tel : 09-9556167 Tel : 09-9556167 Fax : 09-9553551 Email : smtm1@tm.net.my

SILA KEPILKAN 2 KEPING GAMBAR BERUKURAN PASSPORT



BORANG PERMOHONAN TINGGAL DI ASRAMA SMKTM 1(TAHUN:200

Peringatan: Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap oleh ibubapa/penjaga murid yang memohon asrama dengan menyertakan 2 keping gambar bersaiz passport. Borang yang TIDAK lengkap butirannya, permohonan yang dibuat TIDAK akan dilayan.

NO.DAFTAR SMKTM 1:__________________(ALIRAN:SAINS/SASTERA/PDG/SPT/ERT/KMT)-PILIH SATU SAHAJA

A.BUTIRAN DIRI PEMOHON:

1.NAMA PENUH(HURUF BESAR):_________________________________________________2.TING:_________

3.NO.SB/KP:_____________________4.BANGSA:___________5.AGAMA:___________6.TARIKH LAHIR:_________________

7.ALAMAT SEKARANG:__________________________________________________________________________

8.NAMA SEKOLAH SEBELUM:_____________________________________________________________________

9 KEPUTUSAN PEPERIKSAAN :PMR:____________SPM:____________(ISI YANG MANA BERKENAAN)

10.PENGALAMAN TINGGAL DI ASRAMA SEBELUM INI : ADA/TIDAK

11.PERNAH TINGGAL DI ASRAMA SMKTM1? YA/TIDAK 12.JIKA YA, NYATAKAN TAHUN:_______________

13.JENIS PENYAKIT YANG SEDANG DIHIDAPI: ADA/TIADA 14.JIKA ADA, NYATAKAN JENISNYA:______________________

15.KECACATAN ANGGOTA:ADA/TIADA 16.JIKA ADA,SILA NYATAKAN JENISNYA:___________________________________

17.JARAK TEMPAT TINGGAL SEKARANG DARIPADA SMKTM 1:____________KM

18.JENIS KENDERAAN (YANG BOLEH DIGUNA UNTUK KE SEKOLAH)::BAS/KERETA SEWA/KERETA KELUARGA/MOTOSIKAL/BASIKAL

19JAWATAN YANG PERNAH/SEDANG DIPEGANG:(Nama Kelab/Persatuan/Jawatan/Nama Sekolah/Tahun:


1______________________________________________________

2______________________________________________________

3______________________________________________________

4______________________________________________________



22.JENIS AKTIVITI PERMAINAN/SUKAN DI SEKOLAH:(Jenis Sukan/Permainan/Peringkat Diwakili/Kejayaan/Tahun):

1______________________________________________________

2______________________________________________________

3______________________________________________________

4______________________________________________________



B.BUTIRAN IBUBAPA/PENJAGA:

1.NAMA IBUBAPA/PENJAGA:___________________________________2.NO.KP:__________________________

3.PEKERJAAN:_________________4.PENDAPATAN _____________5.NO.TEL:(R)________________(H/S)_______________

6.NAMA & ALAMAT MAJIKAN:________________________________________________________________________________________


7.TANGGUNGAN:(Nama anak/Nama Sekolah/Institusi/Majikan);

1_____________________________________________________________

2_____________________________________________________________

3_____________________________________________________________

4_____________________________________________________________

5_____________________________________________________________

6_____________________________________________________________

7_____________________________________________________________

8_____________________________________________________________

9_____________________________________________________________

10____________________________________________________________




8.SEBAB-SEBAB MEMOHON ASRAMA:__________________________________________________________________

9.JENIS BIASISWA DITERIMA ANAK(SILA NYATAKAN JIKA ADA):___________10.KADAR SEBULAN:RM___________________

11.AKUAN IBUBAPA/PENJAGA MURID:

Adalah saya _________________________________NO.KP:_______________________IBU/BAPA/PENJAGA kepada murid yang

bernama:____________________________________TINGKATAN:_________________dengan ini berjanji:

“bahawa akan memberi kuasa sepenuhnya kepada pihak warden asrama sebagai penjaga kepada anak saya ini untuk menjaga
dan memberi apa-apa kebenaran untuk semua aktiviti yang akan dijalankan oleh anak saya di asrama dan sekolah ini tanpa
memerlukan kebenaran terlebih dahulu daripada saya dan juga saya bersedia menerima apa-apa hukuman yang dikenakan
terhadap anak saya jika melanggar peraturan dan disiplin asrama termasuk disingkirkan daripada asrama TANPA perlu
memaklumkan kepada saya terlebih dahulu atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang.”

T.T. Ibubapa/Penjaga…………………………………................................T.T.Murid Yang Memohon:..........................................................................

PENGESAHAN PENGHULU/PENGGAWA KAWASAN KEDIAMAN PEMOHON

Adalah dengan ini saya bersaksi dan mengesahkan bahawa segala MAKLUMAT yang diberikan di atas adalah benar.

_____________________________ Tarikh: ______________________

Nama & Cop Jawatan:

No.KP: ________________________

SOKONGAN GURU DISIPLIN

Adalah disahkan bahawa murid yang bernama _______________________________________Tingkatan:______________

TIDAK mempunyai rekod disiplin di sekolah ini dan layak untuk dipertimbangkan tinggal di asrama SMKTM 1.


T.T……………………………………………………
Nama Guru:

No.KP:
Tarikh:_____________________________


_______________________________________KEGUNAAN PEJABAT_____________________________________________

PERMOHONAN MURID INI UNTUK TINGGAL DI ASRAMA: DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN

Tarikh lulus:__________________Nama Dorm :_____________________Tarikh lapor diri :______________________________

DILULUSKAN OLEH:

____________________________________ Tarikh: _____________________________

Nama:
Jawatan:

Sila kembalikan borang yang telah lengkap diisi kepada warden asrama untuk tindakan lanjut. Pemohon yang berjaya akan diberi

surat tawaran. Sebarang masalah berbangkit, sila kemukakan kepada pihak warden.